Radikale Prostatektomie bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Operation bei lokal begrenztem Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0) bei Patienten aller Risikogruppen (zu diesen Gruppen s. Behandlungsplanung). In einer Studie wurde die Effektivität der RPE im
Vergleich zum abwartenden Beobachten (engl. watchful waiting) gezeigt: Bei Patienten ohne Metastasen (T1b-T2 N0 M0), mit einem PSA-Wert von weniger als 50 ng/ml und mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren senkt sie die Häufigkeit des Fortschreitens der Erkrankung, das Risiko für Fernmetastasen, die Sterblichkeit an Prostatakrebs und die Sterblichkeit insgesamt deutlich. Hierüber muss der Patient vom behandelnden Urologen aufgeklärt werden, ebenso über die Möglichkeit und Grenzen einer potenzerhaltenden Operationstechnik.

Patienten mit hohem Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung und dem Wunsch nach einer RPE sind darüber aufzuklären, dass das Risiko für positive (tumorbefallene) Schnittränder, für das „Wiederkehren“ der Erkrankung (Rezidiv) und für deshalb gegebenenfalls notwendige Maßnahmen (z. B. Strahlentherapie, Hormontherapie) höher sind als bei niedrigem oder mittlerem Risiko.

Operation bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0). Patienten mit diesem Tumorstadium sind zuvor über die Vor- und Nachteile der Therapie ausführlich zu informieren, und zwar sowohl die einer RPE mit Lymphknotenentfernung (s. u. Lymphadenektomie) als auch die einer Strahlentherapie (ggf. mit einer zusätzlichen, zeitlich befristeten Hormontherapie).

Auch bei Patienten mit einem fortgeschrittenen metastasierten Stadium wird in ausgewählten Fällen bei geringer Metastasenlast seit einigen Jahren die RPE empfohlen und durchgeführt. Dennoch geht die Zahl der RPE in Deutschland um mehr als 25 % zurück. Ursache dafür ist die bessere Selektion der Patienten zur Operation und der Verzicht auf den operativen Eingriff bei Tumoren mit niedrigem Risiko, bei denen die aktive Beobachtung (Active surveillance) favorisiert wird.

Operation bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch (durch Gewebeuntersuchung) gesicherten Lymphknotenbefall stehen für die lokale Behandlung die RPE und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die sofortige oder verzögerte Hormontherapie. Ein unmittelbarer direkter Vergleich der Verfahren, entweder allein oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen wissenschaftlichen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher nach eingehender ärztlicher Beratung individuell zu treffen (s. auch unten bei Lymphadenektomie). Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich bei histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt.

Zugangswege bei der Operation

Die operative Therapie des Prostatakarzinoms ist in der jüngsten Vergangenheit durch den Einsatz der „Schlüsselloch-Technik“ (Laparoskopie) deutlich verbessert worden. Darüberhinaus werden die laparoskopischen Eingriffe zur radikalen Prostatektomie (RPE) zunehmend roboterassistiert durchgeführt, was mit einem geringeren Blutverlust während der Operation und einer schnelleren Erholungsphase des Patienten nach der Operation (Entlassung aus der Klinik) einhergeht.

Die Prostata liegt tief im kleinen Becken, unterhalb der Harnblase und oberhalb des Beckenbodens (s. auch Anatomie der Prostata). Sie ist operativ auf zwei Wegen erreichbar: Entweder von unten, über einen Hautschnitt am Damm (Perineum, deshalb perineale RPE, PRPE genannt)
oder von oben, vom Bauch aus.

Offen-operativer Zugang:

• Über einen senkrechten Hautschnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (Os pubis) und ohne Eröffnung des Bauchfells vor der Harnblase und hinter dem Schambein (retropubisch, deshalb offene RPE oder retropubische RRPE genannt).

Laparoskopischer Zugang:

• Bei Anwendung der „Schlüsselloch-Technik“ erfolgen mehrere kleine Hautschnitte, über die die laparoskopischen Instrumente in den Bauchraum eingeführt werden. Erfolgt der Eingriff roboter-assistiert, werden die laparoskopischen Endoskope vom Operateur, der von einer Konsole aus die robotergestützten Instrumente führt und das Operationsfeld auf dem Video-Bildschirm in räumlicher Abbildung (3D) entsprechend in optimaler Vergrößerung darstellt.

Die offen durchgeführte retropubische radikale Prostatektomie (RRPE) wird zunehmend von den laparoskopischen Techniken an bis hin zu den roboterassistierten Eingriffen verdrängt. Jedes Verfahren hat seine Vorteile, so dass die Auswahl individuell getroffen werden muss. In der geübten Hand des erfahrenen Operateurs sind die Techniken gleich gut (mehr zu den Zugangswegen und Robotersystemen siehe Minimal invasive radikale Prostatektomie bei Prostatakarzinom und „Roboter-Operation“ bei Prostatakrebs).

Auch hat sich der offen-operative Zugangsweg vom Damm her (perineale Prostatektomie), durchgeführt von auch in dieser Methode erfahrenen Operateuren, sehr gut bewährt.

Ablauf der Operation

Bei einer „klassisch“ offenen retropubischen RPE (RRPE) werden in Vollnarkose oder „Rückenmarksnarkose“ nach dem Hautschnitt am Unterbauch zunächst Lymphknoten aus der Nähe der Prostata entnommen und sofort histologisch (feingeweblich) auf einen Krebsbefall untersucht (Schnellschnittuntersuchung). Dann durchtrennt man die Harnröhre zwischen Prostataspitze (Apex) und Beckenboden, legt die Prostata ringsum frei (ggf. unter Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel, s.u. Nervenschonung), durchtrennt die beiden Samenleiter, löst die beiden Samenblasen aus ihrem Bett und schneidet schließlich die letzte Verbindung oberhalb der Prostata am Blasenhals durch.

Damit wird also ein Block aus Prostata samt der darin befindlichen Harnröhre, Samenblasen und Samenleiter-Endstücken entfernt. Anschließend wird die Harnröhre über einen eingelegten Dauerkatheter mit dem Blasenhals vernäht (Anastomose). Es werden gegebenenfalls weitere Lymphknoten entfernt (s. u. Lymphadenektomie) und Wunddrainagen eingelegt und es erfolgt der Wundverschluss.

Die Vorgehensweise bei den anderen Techniken unterscheidet sich in einigen Details. Das entnommene Gewebe wird aber in jedem Fall histologisch untersucht, woraus sich die postoperative Tumorklassifikation (Typ und Malignität, z.B. Gleason-Score, s. Klassifikation) und das exakte pathologische TNM-Stadium (s. Wachstum und Ausbreitung) ergeben. Letzterem wird bei tumorfreien Schnitträndern ein R0 (Rand Null) hinzugefügt, ansonsten ein R1, R2 oder R+, was einem Resttumor, also einer unvollständige Tumorentfernung entspricht.

Eine RPE dauert in der Regel zwei, mit Lymphadenektomie drei Stunden. Wenige Patienten verbringen die erste Nacht unter Beobachtung auf der Intensivstation, die meisten werden noch am selben Tag auf die urologische Station verlegt. Trinken ist zumeist bereits am OP-Tag erlaubt, ein langsamer Kostaufbau erfolgt, wenn der Darm wieder arbeitet. Am Tag nach der Operation kann man in der Regel mit Hilfe des Pflegepersonals aufstehen.

Die Wunddrainagen werden in der Regel nach drei Tagen entfernt, dann wird die Entlassung aus der Klinik möglich (nach offener Operation nach 7-12, sonst nach 3-6 Tagen). Die Anastomose (neue Verbindung) der Harnröhre kann der Urologe nach 3-10 Tagen mittels Röntgenkontrastdarstellung oder TRUS (transrektaler Ultraschall) überprüfen. Ist sie dicht, wird der Dauerkatheter entfernt. In den ersten Tagen danach fließt der Urin eventuell noch unkontrolliert ab. Eine Schonung ohne körperliche Anstrengung bis ca. sechs Wochen nach der Operation unterstützt die Heilung und hilft, Spätkomplikationen zu vermeiden (s. auch den Abschnitt Rehabilitation).

Normalerweise sinkt der PSA-Wert in den ersten Wochen nach der Operation in den (für jedes Messverfahren gesondert) definierten Nullbereich. Ist das nicht der Fall, spricht dies für verbliebene Tumorreste oder Metastasen, so dass eine weitere Behandlung diskutiert werden muss (s. u. Rezidivtherapie). Letzteres gilt auch für einen späteren PSA-Anstieg (z. B. nach Wochen) nach einem anfänglichen Abfall in den Nullbereich (s. u. Rezidivtherapie).

Nervschonung

Unmittelbar an der Prostatakapsel entlang und größtenteils in zwei hinten-seitlich liegenden Bündeln zusammengefasst ziehen Blutgefäße und Nerven zur Prostata und teilweise zum Penis. Darunter sind Nervenfasern (Nervi erigentes), die für die Erektion (Gliedversteifung, Potenz) sorgen.

Die nervenschonende Operationstechnik bei der RPE wird nach ihrem Erstbeschreiber auch Methode nach Walsh genannt. Sie hat zum Ziel, diese beiden Gefäß-Nerven-Bündel zu erhalten, oder auch nur das auf der nicht betroffenen Seite, um eine spätere Störung der Erektion zu vermeiden
(erektile Dysfunktion, s.u. Komplikationen). Allerdings lassen sich die Bündel nur schwer von der Prostata trennen, und es ist bekannt, dass sich das Prostatakarzinom bevorzugt entlang der die Kapsel durchbrechenden Gefäße und Nerven ausbreiten kann, auch über die Prostatakapsel hinaus.

Der Patient muss über die Möglichkeiten und Grenzen einer nervenschonenden RPE aufgeklärt werden. So ist anhand der Befunde (z. B. Lage des Tumors, PSA-Wert, Gleason-Score) abzuwägen, welches Risiko für positive Schnittränder (also für eine unvollständige Tumorentfernung) die
ein- oder beidseitige Nervenschonung im konkreten Fall besteht. Bei hohem Risiko (high risk-Tumor) wird der Operateur von einer Nervenschonung abraten. Der Patient sollte jedoch selbst entscheiden, welches Risiko er für eine nervenschonende Operation eingehen will (zu diesem Thema s. auch
Nervenschonung bei radikaler Prostatektomie).

Lymphadenektomie

Die Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) ist die beste Methode, um einen Lymphknoten-Befall durch den Tumor zu erkennen, birgt jedoch zusätzliche Risiken. Vor einer RPE ist zu klären, ob und in welchem Ausmaß (begrenzt, standardmäßig oder erweitert) sie erfolgen soll. Die erweiterte Lymphadenektomie ist kein Standard und bietet laut jüngster wissenschaftlicher Forschungsergebnisse keinen Vorteil im Hinblick auf die Prognose im Krankheitsverlauf.

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom sollen über das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung und über die Vor- und Nachteile einer Lymphadenektomie aufgeklärt werden. Bei einem Tumor mit einem niedrigen Risiko für ein Fortschreiten (cT1c und PSA ≤ 10 ng/ml, Gleason-Score ≤ 6) kann auf die Lymphadenektomie verzichtet werden. Wird sie durchgeführt, sollten mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Je ausgedehnter sie erfolgt, desto wahrscheinlicher ist ein Befall nachzuweisen, so dass sich damit die Prognose besser abschätzen und gegebenenfalls eine unterstützende Behandlung (s.u. adjuvante Therapie) früh einleiten lassen. Dass eine erweiterte Lymphadenektomie ohne adjuvante Therapie einen Überlebensvorteil für Patienten mit oder ohne Lymphknotenbefall bietet, ist nicht bewiesen. Neueste wissenschaftliche Erkenntnisse belegen, dass durch dieses Vorgehen kein Vorteil zu erreichen ist.

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom haben ein höheres Risiko für Lymphknotenmetastasen als Patienten mit einem lokal begrenzten Tumor. Es gibt bislang keinen Beleg dafür, dass sich bei ihnen eine Lymphadenektomie positiv auf den Krankheitsverlauf auswirkt. Diese scheint nur dann eine Chance auf Heilung zu bieten, wenn maximal ein Lymphknoten befallen ist. Sie liefert aber die Grundlage für die Entscheidung über eine adjuvante Therapie (s. u.). Wegen des erhöhten Risikos für einen Befall sollten bei Patienten mit einem cT3-Tumor
grundsätzlich Lymphknoten zur histologischen (feingeweblichen) Abklärung entfernt werden. Falls dies nicht möglich ist, sollte man das Risiko anhand der Befunde oder mit Nomogrammen abschätzen. Zur Lymphadenektomie sollte der Arzt den Patienten vor der RPE informieren.

Eine Lymphadenektomie ist prinzipiell bei allen RPE-Verfahren möglich.

Sentinel-Lymphadenektomie

Hierbei wird am Tag vor der RPE ein radioaktiv markierter Stoff in die Prostata infiltriert, der in die Lymphknoten abtransportiert wird. So lassen sich während der Operation die so genannten Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten, engl. sentinel lymph node, SLN) mit Hilfe eines Messgeräts (Gammasonde, s. auch Gammastrahlen) aufspüren und entfernen. Das sind die Lymphknoten, die der Tumor meist zuerst befällt, die aber bei jedem Menschen unterschiedlich lokalisiert sein können. Ob dann eine Lymphadenektomie durchgeführt wird, hängt vom Risiko für einen Befall und/oder vom Ergebnis der feingeweblichen Schnellschnittuntersuchung ab. Erweisen sich die Sentinel-Lymphknoten als tumorfrei, sind Metastasen in anderen Lymphknoten sehr unwahrscheinlich. Nach vorheriger Prostataoperation oder Hormontherapie sowie bei ausgedehntem Krebsbefall ist das Verfahren nicht aussagekräftig.

Komplikationen der Operation

Wie bei jeder großen Operation kann es auch bei der RPE zu Komplikationen kommen. Die Operationsmethode beeinflusst die Art, Häufigkeit und Schwere nur wenig, eine lange Erfahrung des Operateurs und verbesserte Operationstechniken wirken sich dagegen positiv aus. So genannte perioperative Komplikationen treten während und direkt nach der Operation auf; dies sind in der Regel größere Blutungen. Spätkomplikationen treten im Bereich der Verbindung (Anastomose) der Harnröhre (Undichtigkeit oder Verengung = Striktur von Blasenhals oder Harnröhre durch Narben) oder der Lymphgefäße (z. B. nach Lymphknotenentfernung Bildung einer Lymphozele = örtliche Ansammlung von Gewebeflüssigkeit) auf.

Harninkontinenz

Nach der RPE muss der äußere Schließmuskel den unfreiwilligen Urinverlust in der Regel verhindern. Ist dieser geschädigt oder überlastet, folgt eine Belastungsinkontinenz, was den unwillkürlichen Abgang von Urin bei einer mehr oder weniger großen Belastung (z. B. durch Husten, Lachen, Sport) bedeutet. Dies betrifft im Schnitt weniger als jeden zehnten Patienten ein Jahr nach RPE (0 % bis 20 %, je nach subjektiver bzw. objektiver Beurteilung). Die Nervenschonung (s. o.) verbessert die Kontinenzrate. Eine mögliche Harninkontinenz lässt sich mit vielen Methoden behandeln (z. B. Beckenbodentraining, Medikamente, Operation), die Implantation eines künstlichen Schließmuskels ist mit nur in 1 % der Fälle eher die Ausnahme (mehr zum Thema siehe Rehabilitation und Harninkontinenz).

Erektile Dysfunktion

Die Erektion (Gliedversteifung) ist nach einer RPE bei fast allen Männern zunächst gestört. Sie erholt sich jedoch vor allem bei den Männern oft wieder, die vor der Operation potent waren und mit beidseitiger Nervenschonung (s. o.) operiert wurden. Zur Behandlung stehen zahlreichen Behandlungsmethoden zur Verfügung.

Anmerkung zur Sexualfunktion

Die RPE selbst beeinträchtigt weder das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis) noch die Libido („Lust“) oder die Fähigkeit zum Orgasmus. Diese können jedoch anders erlebt werden oder aus psychischen Gründen gestört sein (z.B. durch eine depressive Verstimmung wegen der schweren Krankheit). Im Gegensatz dazu geht der Samenerguss stets verloren (trockener Erguss), weil die Samenleiter nicht mehr in die Harnröhre münden und die Hauptbildungsstätten der Samenflüssigkeit, Prostata und Samenblasen entfernt sind.

Adjuvante Therapie

Gelegentlich kann je nach den individuellen Befunden vor oder nach der RPE eine adjuvante (unterstützende) Therapie nötig sein: Eine adjuvante perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen nach RPE, s. auch Strahlentherapie), eine neoadjuvante Hormontherapie (vor RPE) oder eine adjuvante Hormontherapie (nach RPE):

Adjuvante perkutane Strahlentherapie

Damit wird eine Bestrahlung von außen (Energiedosis 70-80 Gy) nach einer RPE bezeichnet, wenn der PSA-Wert nach der Operation nicht in den (für jedes Messverfahren gesondert) definierten Nullbereich abgefallen ist (zum nicht so weit abgefallenen und zum wieder angestiegenen PSA-Wert s. u. Rezidivtherapie, zur Methode s. Strahlentherapie). Sie sollte spätestens 4 Monate nach der Operation beginnen. Patienten mit einem pT3pN0-Tumor mit positivem (tumorbefallenem) Schnittrand wird eine solche Therapie unter Aufklärung über Nutzen und Risiken als Option angeboten. Ebenso sollten Patienten mit einem pT3-Tumor und negativem Schnittrand und weiteren Risikofaktoren dieses Angebot erhalten, wobei der erwartete Effekt geringer ist als bei positivem Schnittrand.

Neoadjuvante Hormontherapie

Vor einer RPE kommt eine neoadjuvante hormonablative Therapie bei klinisch lokal begrenztem Stadium nicht zum Einsatz.

Adjuvante Hormontherapie

Bei lymphknotennegativem Befund nach RPE hat die adjuvante Hormontherapie keinen Nutzen. Sie kann als Option bei lymphknotenpositivem Ergebnis angeboten werden.

Rezidivtherapie

Wenn der PSA-Wert nach der RPE zunächst in den definierten Nullbereich abgefallen ist, später aber wieder auf mehr als 0,2 ng/ml ansteigt, was durch mindestens zwei Messungen im Abstand von mindestens zwei Wochen bestätigt sein muss, spricht man von einem biochemischen Rezidiv (BCR,
Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Dieses kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des
Körpers („systemisches Rezidiv“, s. hierzu auch im Lexikon unter Rezidiv).

Eine Biopsie ist zur Sicherung eines Lokalrezidivs nach RPE nicht erforderlich. Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv (BCR) nach RPE eine lokale Behandlung (s. u.) in Betracht gezogen wird, ist die Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv maßgebend. Entscheidend sind die PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), Zeit zwischen RPE und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score im entfernten Gewebe: Je kürzer die PSA-DT (z. B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Operation und je höher der Gleason-Score (≥ 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine entsprechend systemische Therapie zu diskutieren ist.

Bei Patienten mit einem „biochemischen Rezidiv“ nach RPE soll keine PET/CT zur bildgebenden Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen, wenn der PSA-Wert unter 1 ng/ml liegt. Ebenso sollte keine Skelettszintigraphie durchgeführt werden, wenn der Patient keine Knochenbeschwerden hat und sein PSA-Wert unter 10 ng/ml beträgt.

Für das lokale Rezidiv sind die weiteren therapeutischen Schritte abzuwägen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z. B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, PSA-Anstieg mehr als 2 Jahre nach RPE, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das abwartende Verhalten eine Option (s. Aktive Überwachung). Bei Patienten, deren Lymphknoten nachweislich nicht befallen oder nicht beurteilbar sind (pN0 oder NX), sollte eine Bestrahlung von außen, eine so genannte perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT, Energiedosis mindestens 66 Gy) des früheren Prostatagebiets angeboten werden. Sie soll möglichst früh beginnen (schon bei einem PSA von weniger als 0,5 ng/ml). Ist dies der Fall und sind die Lymphknoten nicht befallen (pN0), sollten die Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden. Die SRT dient auch als Alternative zur adjuvanten perkutanen Strahlentherapie (s. o. Adjuvante Therapie).

Wenn der PSA-Wert nach der RPE nicht in den definierten Nullbereich abgefallen ist (sog. persistierender PSA-Wert), kann die Behandlung nach den gleichen Prinzipien erfolgen wie bei einem biochemischen Rezidiv.

Informationen zur Operation bei Prostatakrebs finden Sie auch in der Broschüre Die Radikaloperation der Prostata beim Prostatakarzinom