Prostatitis (Prostataentzündung)

Die akute bakterielle Prostatitis kann eine sehr schwere Erkrankung sein und erfordert normalerweise die hoch dosierte Gabe von Antibiotika. Bei Abwehrschwäche (z.B. durch eine HIV-Infektion oder Chemotherapie) kann sehr selten auch eine akute Prostatitis auftreten, die nicht von Bakterien, sondern von anderen Krankheitskeimen (z.B. Pilzen) verursacht wird.

Ursache und Entstehung

Ursache der akuten Prostataentzündung sind Bakterien. Es kommen verschiedene Arten in Betracht, am häufigsten handelt es sich um Darmkeime. Die Keime gelangen meist über die Harnröhre in die Prostata. Ausgangspunkt ist oft eine Entzündung der Harnröhre (Urethritis) oder der Harnblase (Zystitis). Auch durch Geschlechtsverkehr können Krankheitserreger in die Harnröhre eindringen. Begünstigend für das Eindringen von Bakterien wirken harnstauende Veränderungen der Harnröhre (z.B. Striktur, Stenose) und eine Vorhautverengung (Phimose, fördert die Keimbesiedelung und kann den Harnabfluss behindern).

Ein zweiter Weg führt von einer Entzündung der Nebenhoden (Epididymitis) oder der Samenblasen (Spermatozystitis) über die Samenwege in die Prostata. Nur selten erreichen die Bakterien aus Entzündungsherden an anderen Stellen des Körpers die Prostata über den Blutweg (z.B. von Zähnen, Mandeln) oder über Lymphgefäße (vom Dickdarm, aus dem Analbereich). Auch nach urologischen Eingriffen wie Katheterisierung, Blasenspiegelung (Zystoskopie) oder Probeentnahme (Prostatabiopsie) kann es zu einer akuten bakteriellen Prostatitis kommen.

Krankheitszeichen

Es treten mehr oder weniger plötzlich heftige Beschwerden wie bei einer Blasenentzündung auf, oft gefolgt von hohem Fieber mit Schüttelfrost. Meist äußert sich eine Prostatitis durch häufiges Wasserlassen (Pollakisurie), erschwertes Wasserlassen (Dysurie), abgeschwächter Harnstrahl (evtl. bis zur akuten Harnverhaltung = Ischurie), Brennen der Harnröhre am Ende des Wasserlassens, schmerzhaftes Wasserlassen (Algurie) und unwiderstehlicher Harndrang (imperativer Harndrang).

Weitere Zeichen können Druck oder Schmerzen am Damm sowie Stuhldrang und Schmerzen beim Stuhlgang sein. Außerdem können eitriger Ausfluss aus der Harnröhre und Schmerzen beim Samenerguss (Ejakulation) vorkommen.

Untersuchung

Bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRU, Abtasten mit dem Finger vom Mastdarm aus) ist die Prostata in der Regel druckschmerzhaft, weich und geschwollen mit leicht gespannter Kapsel und verstrichener Kontur.

Die Urinuntersuchung ergibt meist reichlich Blut-, Entzündungs- und Schleimhautzellen (Erythrozyten, Leukozyten, Epithelien) sowie Bakterien. Mittels Kulturen werden die Art der Bakterien und ihre Widerstandsfähigkeit (Resistenz) gegen Antibiotika (Antibiogramm) genau bestimmt.

Die Blutuntersuchung zeigt einen Anstieg der weißen Blutkörperchen (Leukozytose) und des Entzündungseiweißes (CRP). Auch der PSA-Wert steigt häufig sehr deutlich an. Er normalisiert sich nach Abklingen der Prostatitis nur langsam. Eine PSA-Untersuchung sollte deshalb frühestens drei Monate nach Ausheilen der Entzündung (s. auch PSA-Bestimmung) erfolgen.

Der transrektale Ultraschall (TRUS) sollte immer zum Ausschluss einer eitrigen Einschmelzung in der Vorsteherdrüse (Prostataabszess) durchgeführt werden. Weitere Untersuchungen sind im akuten Stadium nur selten erforderlich, eventuell in Bezug auf die auslösende Entzündung.

Behandlung

Als wichtigste Maßnahme gilt die sofortige, hoch dosierte Gabe eines Antibiotikums. Das Medikament ist gegebenenfalls nach Eintreffen des Antibiogramms zu wechseln und sollte über die Normalisierung von Temperatur und Laborwerten hinaus für mindestens 10 Tage gegeben werden. Gegen die Beschwerden kommen entzündungshemmende und krampflösende Medikamente sowie Schmerz- und Abführmittel in Betracht. Bei Miktionsbeschwerden werden oft Alphablocker verabreicht.

Wenn der Harnabfluss aus der Blase von der Prostataschwellung sehr stark behindert wird, kann vorübergehend eine Harnableitung mittels Katheter erforderlich werden, um die Entzündung nicht zu begünstigen am besten durch die Bauchdecke (suprapubischer Katheter). Mögliche weitere Maßnahmen richten sich gegen die auslösende Entzündung oder Komplikationen (s.u.).

Verlauf und Komplikationen

Unter der Behandlung klingen die Beschwerden meist rasch ab. Nur selten kommt es zu einer eitrigen Einschmelzung in der Vorsteherdrüse, zu einem Prostataabszess, der sofort behandelt werden muss. Ebenfalls rar ist eine weitere Ausbreitung der Entzündung, zum Beispiel auf Nachbarorgane, auf die Nebenhoden (Epididymitis, absteigend über die Samenwege) oder auf dem Blutweg („Blutvergiftung“, Urosepsis).

Von einer chronischen bakteriellen Prostatitis spricht man, wenn eine Infektion nachgewiesen ist und Krankheitszeichen über mindestens 3 Monate vorhanden sind. Sie erfordert eine mehrwöchige Behandlung mit Antibiotika.

Bei Abwehrschwäche (z.B. durch eine HIV-Infektion oder Chemotherapie) kann auch eine chronische Prostatitis auftreten, die nicht von Bakterien, sondern von anderen Krankheitskeimen (z.B. Pilzen) verursacht wird. Diese Form ist nachfolgend nicht berücksichtigt.

Ursache und Entstehung

Die chronische Prostataentzündung kann von verschiedenen Bakterien verursacht werden. Sie gelangen oft über die Harnröhre, aber auch über die Samenwege, Blutgefäße oder Lymphgefäße in die Prostata (Näheres hierzu s. akute bakterielle Prostatitis).

Die Erkrankung entwickelt sich von Anfang an als chronische Entzündung oder entsteht aus einer nicht ausgeheilten akuten bakteriellen Prostatitis.

Krankheitszeichen

Anders als bei der akuten Form sind die Beschwerden hier in der Regel geringer und vor allem unbestimmter. Schmerzen oder Missempfindungen werden oft im Bereich von Prostata, Damm, Hodensack und Hoden lokalisiert, selten am Penis, an der Harnblase oder im unteren Rücken (im „Kreuz“) und nur gelegentlich an anderen Stellen (z.B. im Analbereich, in den Leisten). Beschwerden des unteren Harntrakts (LUTS) bestehen meist in häufigem Wasserlassen (Pollakisurie), erschwertem Wasserlassen (Dysurie), Harnstrahlabschwächung und schmerzhaftem Wasserlassen (Algurie, evtl. beim Wasserlassen zunehmend). Daneben können sich Veränderungen der Sexualfunktion finden, zum Beispiel eine Verfärbung des Spermas oder eine erektile Dysfunktion (Störung der Gliedversteifung).

Untersuchung und Abgrenzung

Beim Erheben der Krankengeschichte (Anamnese) können frühere Entzündungen von Prostata (akute bakterielle Prostatitis), Harnröhre (Urethritis) oder Nebenhoden (Epididymitis) auf eine chronische bakterielle Prostatitis hinweisen. Die Beschwerden sind nur schwer von den Beschwerden beim chronischen Beckenschmerzsyndrom zu unterscheiden (s. nächster Abschnitt).

Bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRU, Abtasten mit dem Finger vom Mastdarm aus) ist die Prostata normal oder druckempfindlich. Im transrektalen Ultraschall (TRUS) lassen sich meist keine eindeutigen Veränderungen erkennen. Die Urinuntersuchung ergibt teilweise Anzeichen für die Entzündung. Eventuell finden sich bei der Dreigläserprobe Bakterien in der ersten und dritten Harnportion. Bei der Viergläserprobe oder im Samenerguss lassen sich Bakterien nachweisen. Bei einem fehlenden Nachweis von Bakterien ist nicht von einer bakteriellen Prostatitis auszugehen. In Kulturen werden die Art der Bakterien und ihre Widerstandsfähigkeit (Resistenz) gegen Antibiotika (Antibiogramm) getestet, um eine wirksame Behandlung zu ermöglichen. Eine Langzeitbehandlung ohne Antibiogramm sollte nicht vorgenommen werden.

Von der chronischen bakteriellen Prostatitis sind zahlreiche andere Erkrankungen abzugrenzen, beispielsweise der Prostata und im Analbereich (siehe chronische Prostatitis). Dafür können weitere Untersuchungen erforderlich sein.

Behandlung

Nach dem Antibiogramm wird ein Antibiotikum ausgewählt und über 4-6 Wochen gegeben. Gegen die Beschwerden werden schmerzstillende, krampflösende, entzündungshemmende, beruhigende und durchblutungsfördernde Medikamente eingesetzt. Chirurgische Eingriffe an der Prostata sollten vermieden werden.

Verlauf und Komplikationen

Die chronische bakterielle Prostatitis ist häufigste Ursache von rezidivierenden (wiederkehrenden) Harnweginfektionen bei Männern. Sehr selten können sich Abszesse (eingekapselte Eiteransammlungen) bilden. Nicht selten kommt es zu Rezidiven (erneutes Auftreten der Erkrankung).

Unter chronischer Prostatitis versteht man dauerhafte oder wiederkehrende Schmerzen, die im Bereich des Beckens, perineal (zwischen Hodensack und After) und oder den Genitalien empfunden werden. Es kann sogar mit allgemeinen Krankheitszeichen einhergehen (z.B. Erschöpfung).

Definition der chronischen Prostatitis

Als chronische Prostatitis bezeichnet man dauerhafte oder wiederkehrende Schmerzen im Bereich von Prostata, Becken, Genitalien über mindestens 3 Monate innerhalb der letzten 6 Monate. Zudem darf es sich nicht um einen krankheitsspezifischen Beckenschmerz handeln, es dürfen also keine Infektion und keine krankhaften Veränderungen in der Prostata oder deren Umgebung vorliegen.

Bei der Untersuchung finden sich keine Bakterien als Auslöser, jedoch manchmal Entzündungszellen im Prostatasekret oder im Sperma. Häufig lassen sich im transrektalen Ultraschall (TRUS) Verkalkungen nachweisen. Die wichtigsten diagnostischen Informationen gibt eine ausführliche Anamnese, bei der auch besonders eine psychische Anamnese abgefragt werden muss (Stress, Trennungsschmerz etc.).

Ursache und Entstehung des Prostataschmerzsyndroms

Die Ursache der chronischen Prostatitis ist unklar. Möglicherweise entsteht sie bei besonders anfälligen Männern, die einem oder – wahrscheinlicher – mehreren auslösenden Faktoren einmalig, wiederholt oder dauerhaft ausgesetzt sind. Mehrere Faktoren sind mögliche Ursache, beispielsweise Infektionen, spezielle Erbanlagen, Veränderungen von Nerven und Muskeln, Erkrankungen des Immunsystems (körpereigene Abwehr) sowie insbesondere psychische Mechanismen. Diese Faktoren führen vermutlich zu einer Entzündungsreaktion und/oder einer Nervenschädigung, was den chronischen Schmerz verursacht.

Krankheitszeichen beim Prostataschmerzsyndrom

Bei der chronischen Prostatitis werden die Schmerzen oft auch außerhalb der Prostata im Bereich des Beckens empfunden, zum Beispiel am Damm, im Rektum (Mastdarm), im Penis, in den Hoden oder im Unterbauch. Zusätzlich bestehen häufig Symptome am unteren Harntrakt (LUTS; an Harnblase oder Harnröhre, v.a. beim Wasserlassen) sowie Störungen der Sexualfunktion. Die Liste möglicher Beschwerden ist lang, z.B. Spannung oder Druck in der Dammgegend oder am After, Ziehen in den Leisten mit Ausstrahlung in die Hoden, Druck, Kälte oder Brennen hinter dem Schambein, Spannung im Kreuzbeinbereich, Stuhlunregelmäßigkeiten, Stuhldrang, Harndrang, erschwertes Wasserlassen, Brennen am Ende der Harnröhre, Nachträufeln von Harn, Restharngefühl, verminderte Libido („Lust“), Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion), vorzeitiger Samenerguss (Ejaculatio praecox) und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Psychische Symptome wie Ängste und Depressionen sind ebenfalls oft vorhanden. Sie beeinflussen die genannten Beschwerden und können die Lebensqualität in besonderem Maße beeinträchtigen.

Abgrenzung und Untersuchungen der chronischen Prostatitis

Die Diagnose der chronischen Prostatitis ist eine Ausschlussdiagnose und ist zu stellen, wenn bestimmte Schmerzen im Bereich der Prostata vorhanden sind aber krankhafte Veränderungen in der Prostata und ihrer Umgebung fehlen (Genaueres s.o. bei Definition). Dies bedeutet, dass Krankheits-spezifische Beckenschmerzen (z.B. durch Infektionen, Krebs und Erkrankungen des unteren Harntrakts wie eine gutartige Prostatavergrößerung = BPS) ausgeschlossen werden müssen.

Grundlage der Diagnostik ist das sorgfältige Erheben der Anamnese (Krankengeschichte). Einen speziellen Test für die chronische Prostatitis gibt es nicht. Deshalb dienen die Untersuchungen dazu, einerseits krankhafte Veränderungen nachzuweisen oder auszuschließen, die chronische Beckenschmerzen verursachen können, und andererseits Befunde zu erheben, die zu einer chronischen Prostatitis passen können:

So soll zunächst eine körperliche Untersuchung erfolgen, einschließlich Abtasten der Prostata (digitale rektale Untersuchung, DRU) und eventuell der Beckenbodenmuskulatur. Dann sollte durch Messung des Restharns mittels Ultraschall (Sonographie) eine unvollständige Blasenentleerung ausgeschlossen werden (Hinweis auf eine Prostatavergrößerung, s. BPS). Die Bestimmung des PSA-Werts und der transrektale Ultraschall (TRUS) können dazu beitragen, Prostatakrebs auszuschließen.

Wichtig sind Urinuntersuchungen: Bei der klassischen Viergläserprobe oder in Urinproben, die vor und nach Prostatamassage gewonnen werden, finden sich im Prostatasekret und in den Proben nach Prostatamassage keine Krankheitserreger in nennenswerter Menge und in der Regel keine Entzündungszeichen. Letzteres gilt auch für das Sperma. Bei Beschwerden am unteren Harntrakt (v.a. beim Wasserlassen, s. LUTS) sollte eine Harnflussmessung (Uroflowmetrie) durchgeführt werden.

Im Einzelfall können weitere Untersuchungen erforderlich sein, zum Beispiel Harnröhrenabstrich, Spiegelung von Harnröhre und Harnblase (Urethrozystoskopie), Röntgendarstellung des Harntrakts mit Kontrastmittel, Probeentnahme (Biopsie) aus der Prostata, proktologische Untersuchung (auf Mastdarmerkrankungen, z.B. Hämorrhoiden).

Behandlung

Da bei der Entstehung der chronischen Prostatitis zahlreiche Faktoren eine Rolle spielen können (s.o.), sind auch die Behandlungsmöglichkeiten entsprechend vielfältig. Die Therapie besteht meist aus einer Kombination verschiedener Methoden, die für jeden Patienten individuell zusammengestellt wird. Infrage kommen im Wesentlichen Medikamente sowie physikalische und psychotherapeutische Verfahren, beispielsweise:

• Alpha-Blocker
• Entzündungshemmer: Nicht-steroidale Antirheumatika (engl. nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID; keine Kortikosteroide wie Cortison)
• Phytopharmaka: Pflanzliche Medikamente wie Pollen-Extrakt, Quercetin
• Pentosan-Polysulfat (pflanzlicher Schleimstoff)
• Perineale extrakorporale Stoßwellen-Therapie: Behandlung mit Stoßwellen, die von außerhalb des Körpers auf den Damm einwirken (wird selten durchgeführt)
• Elektroakupunktur
• Nervenstimulation
• Verhaltenstherapie und unter Umständen Psychoanalyse
• Operative Verfahren wie die TUIP (Einschneiden von Blasenhals und Prostata), TUR-P („Abhobeln“ der Prostata), TUNA (Nadel-Ablation der Prostata) oder RPE (radikale Prostatektomie) werden zur Behandlung der chronischen Prostatitis auf keinen Fall empfohlen.