PSA-Wert Bestimmung

PSA im Blut

Wie andere von Drüsen gebildete Stoffe geht auch das PSA zu einem sehr geringen Teil in das Blut über. Dort ist es zum kleineren Teil frei im Blutserum gelöst, zum größeren Teil jedoch an Serumproteine gebunden (man sagt „komplexiert“, weil sich Komplexe bilden). Beides zusammen wird als Gesamt-PSA bzw. im normalen Sprachgebrauch als PSA bezeichnet.

Die unterschiedlichen Serumkonzentrationen lassen sich einzeln messen: Das Gesamt-PSA (t-PSA), das freie PSA (f-PSA) und das komplexierte PSA (c-PSA; Näheres zu allen dreien s.u.).

PSA als Organmarker und Tumormarker

Weil nur Prostatazellen PSA herstellen können, ist es Prostata-spezifisch (daher der Name) und markiert sein Herkunftsorgan; man bezeichnet es deshalb als Organmarker für die Prostata. Alle Prostatazellen, normale wie tumorös entartete, bilden PSA, im Falle von Metastasen selbst außerhalb der Prostata.

Karzinomzellen bilden erheblich (bis zu 10mal) mehr PSA als normale Prostatazellen. Deshalb eignet sich das PSA auch gut als Tumormarker: Zwar schließt ein niedriger Serumspiegel ein Prostatakarzinom nicht aus, aber ein hoher PSA-Spiegel beweist auch nicht das Vorhandensein eines Karzinoms (s.u.). Jedoch steigt mit der Höhe des PSA- Spiegels das Risiko eines Prostatakarzinoms (bei Werten über 10 ng/ml liegt in 50–80 % der Fälle ein PCA vor).

Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel

Die Höhe des PSA-Serumspiegels hängt von zahlreichen Faktoren ab: Zunächst ist es individuell verschieden, wie viel PSA aus der Prostata in das Blut gelangt. Dann beeinflusst die Menge an (gut- wie bösartigem) Prostatagewebe den Spiegel. So steigt er mit dem Prostatavolumen an, in der Regel also mit dem Alter wegen der zunehmenden Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie).

Auch andere Erkrankungen und Reizungen der Prostata können den PSA-Spiegel (vor allem das freie PSA) erhöhen, meist jedoch nur kurzzeitig: Zum Beispiel Prostataentzündung (Prostatitis), akute Harnverhaltung (Ischurie), Harnblasenkatheter, Harnröhren-Blasenspiegelung (Urethrozystoskopie), Darmspiegelung (Koloskopie), Probeentnahme (Prostatabiopsie), Prostatamassage und digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata). Aktivitäten wie Sport (z.B. Radfahren, Reiten) oder Geschlechtsverkehr können den PSA-Wert leicht erhöhen.

Gesenkt wird der PSA-Spiegel hingegen von 5-alpha-Reduktase-Hemmern (5ARI, Wirkstoffe in manchen Medikamenten gegen Haarausfall und gegen das benigne Prostatasyndrom, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) sowie durch Entfernung oder Ausschaltung von Prostatagewebe: Zum Beispiel durch TUR-P beim benignen Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) sowie durch eine radikale Prostatektomie, Strahlentherapie oder Hormontherapie bei Prostatakrebs (s. Behandlung des Prostatakarzinoms). Statine (Wirkstoffe zur Senkung der Blutfette) sollen den PSA-Spiegel senken, während Auszüge aus der Frucht der Sägepalme (Sabal serrulatum = Serenoa repens, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) wohl keinen Einfluss haben.

Gesamt-PSA (t-PSA)

In den 1980er Jahren wurden erste Verfahren zur PSA-Messung entwickelt. Heute gibt es verschiedene Testsysteme zur quantitativen (mengenmäßigen) Bestimmung des Serumspiegels des Gesamt-PSA (t-PSA, von engl. total). Die Ergebnisse werden meistens in ng/ml angegeben (ng = Nanogramm = milliardstel Gramm, ml = Milliliter = tausendstel Liter). Verschiedene Testsysteme können abweichende Ergebnisse liefern, die nur bedingt miteinander vergleichbar sind. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze von PSA ist je nach Testsystem unterschiedlich und liegt zumeist bei einem Wert <0,04 ng/ml. Dieser Wert wird dann als nicht nachweisbarer PSA-Spiegel bewertet, also faktisch 0.

Um den Messwert des Gesamt-PSA richtig zu beurteilen, müssen Einflüsse auf den PSA-Spiegel (s.o.) bekannt oder ausgeschlossen sein. Ebenso ist zu bedenken, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom mit dem Wert steigt: Je niedriger er ist, desto unwahrscheinlicher liegt ein solcher Tumor vor, und je höher, desto wahrscheinlicher. Prostatakrebs ist also weder bei einem niedrigen Gesamt-PSA völlig ausgeschlossen, noch bei einem hohen Gesamt-PSA absolut sicher. Deshalb lässt sich auch kein Normalwert oder Maximalwert angeben, sondern nur ein Schwellenwert:

Schwellenwert zur Biopsie

Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt-PSA steigt, hat man sich auf Basis zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut-off-Wert) geeinigt, ab dem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4 ng/ml für Testsysteme, die nach dem sogenannten Hybritech-Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO-kalibrierte Systeme ergeben bei identischen Proben um etwa 20% niedrigere Werte. Deshalb werden dafür meist 3,2 ng/ml angesetzt. Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie) und der PSA-Serumspiegel damit steigt, wurden u.a. folgende altersabhängige Schwellenwerte für das Gesamt-PSA veröffentlicht:

• 40-49 Jahre: 2,5 ng/ml
• 50-59 Jahre: 3,0 ng/ml
• 60-69 Jahre: 4,0 ng/ml
• über 70 Jahre: 5 ng/ml

Um die Vorteile oder gar Nachteile dieser oder anderer vorgeschlagener Schwellenwerte abschließend zu beurteilen, gibt es noch zu wenige Untersuchungen. Ziel ist, eine Biopsie möglichst zu vermeiden, ohne aber deshalb ein behandlungsbedürftiges Prostatakarzinom zu übersehen. Hierzu kann man das Gesamt-PSA auch auf die Prostatagröße (PSA-Dichte) beziehen, seine Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit bestimmen sowie den darin enthaltenen Anteil an freiem bzw. gebundenem PSA messen (f-PSA und c-PSA). Näheres hierzu in den folgenden Abschnitten.

PSA-Dichte (PSA-D)

Im Vergleich zur gutartigen Prostatavergrößerung steigt bei Prostatakrebs wegen der stärkeren PSA-Bildung das Gesamt-PSA mehr an, die Prostata, vor allem die so genannte Übergangszone (s. Anatomie der Prostata) vergrößert sich jedoch weniger. Bildet man den Quotienten aus dem Gesamt-PSA und dem (mittels TRUS ermittelten) Volumen der Prostata (bzw. der Übergangszone), erhält man die PSA-Dichte (PSA-D, von engl. density; es ist also keine Dichte im physikalischen Sinn), auch Prostatavolumenquotient genannt. Er berechnet sich nach der Formel PSA (in ng/ml) geteilt durch das Prostatavolumen (cm³). Die PSA-Dichte ist demnach beim Prostatakarzinom höher als bei einer gutartigen Vergrößerung. Als Grenzwert für die Biopsie wurden 0,15 vorgeschlagen. Die Aussagekraft der PSA-Dichte ist jedoch noch nicht völlig geklärt.

PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V)

Ein rascher Anstieg des Gesamt-PSA erhärtet den Verdacht auf ein Prostatakarzinom, selbst wenn weitere Anzeichen wie Auffälligkeiten bei der DRU (Tastuntersuchung) fehlen. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V, von engl. velocity) wird meist anhand von drei Messungen (zwei Kontrollen) bestimmt, in jährlichem Abstand und mit dem gleichen Testsystem. Sie soll von Vorteil sein, wenn das Gesamt-PSA unter 4 ng/ml liegt oder wenn bei einem höheren Wert eine Biopsie negativ ausfällt.

Ein verbreiteter Grenzwert für die Biopsie ist eine PSA-V ab jährlich 0,75 ng/ml. Es gibt aber auch Vorschläge für niedrigere und höhere Werte (jährlich 0,35-1,25 ng/ml). Je niedriger der Grenzwert, desto größer ist die Gefahr, dass er durch normale PSA-Schwankungen und nicht durch das Wachstum eines Tumors überschritten wird, vor allem bei einem kurzen Abstand zwischen erster und letzter PSA-Messung. Die PSA-V wird deshalb derzeit kaum zur Entscheidung über eine Biopsie verwendet, sondern vor allem zur Beurteilung des Verlaufs nach einer Behandlung von Prostatakrebs.

PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT)

Auch zur Bestimmung der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT, von engl. doubling time) sind mehrere Messungen erforderlich. Diese gibt an, in wie vielen Jahren sich das Gesamt-PSA rechnerisch verdoppelt (ohne dass eine Verdoppelung stattgefunden haben muss). Eine kurze PSA-DT spricht also für Prostatakrebs. Unter anderem wegen normaler PSA-Schwankungen wird auch die PSA-DT weniger zur Biopsie-Entscheidung verwendet. Sie dient vor allem der Entscheidung, wann eine Überwachung bei Prostatakrebs beendet werden soll (s. aktive Überwachung) und zur Verlaufsbeurteilung nach Krebstherapie, zum Beispiel nach radikaler Prostatektomie und nach Strahlentherapie.

PSA-Quotient (f/t-PSA, %-f-PSA)

Aus bisher ungeklärten Gründen ist bei einem Prostatakarzinom weniger PSA frei im Blutserum gelöst (f-PSA) und mehr darin an Proteine gebunden (komplexiert, c-PSA) als normal, selbst bei nicht erhöhtem Gesamt-PSA (t-PSA). Der Anteil des freien PSA am Gesamt-PSA sinkt also. Das f-PSA lässt sich mit einem Test direkt messen, bleibt aber in der Blutprobe nicht lange stabil. Je niedriger der Quotient aus f-PSA und t-PSA (bzw. der prozentuale Anteil: %-f-PSA = f-PSA x 100 / t-PSA), desto eher liegt Prostatakrebs vor. Bei einem Gesamt-PSA von mehr als 10 ng/ml lässt sich der Quotient nicht verwerten.

c-PSA (komplexiertes PSA)

Das an Proteine gebundenen (komplexierten) PSA (c-PSA) last sich mit einem entsprechenden Testansatz messen. Da das freie PSA in Blutproben nicht lange stabil ist, sollen so Messfehler ausgeschlossen werden. Als Grenzwert für die Biopsie wurde ein c-PSA von 3,2 ng/ml vorgeschlagen. Der Mehrwert dieser Bestimmung ist allerdings umstritten und so konnte sich das Verfahren nicht durchsetzen.

PSA-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs

Die PSA-Bestimmung im Rahmen des Screening (der Reihenuntersuchung) und der individuellen Früherkennungsuntersuchung auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms wird nicht nur unter Wissenschaftlern zum Teil heftig diskutiert. Es geht insbesondere um die Möglichkeit, dass bei einem erhöhten oder gar einem noch niedrigen, aber steigenden Wert quasi automatisch weitere Untersuchungen veranlasst werden: Digitale rektale Untersuchung (DRU), transrektaler Ultraschall (TRUS) und vor allem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie). Dabei würden dann auch Tumoren, die nicht zum Tode der Betroffenen geführt hätten (sog. insignifikante = nicht behandlungsbedürftige Tumoren), entdeckt („Überdiagnose“ = unnötige Diagnose) und behandelt („Übertherapie“ = unnötige Therapie). Letztendlich muss abgewogen werden, ob der Vorteil der geringeren Mortalität (Sterblichkeit) im Verhältnis zu dem Nachteil einer ggf. vorgenommene Übertherapie zu rechtfertigen ist.

Grund für die Diskussion sind zahlreiche, schwierig zu interpretierende Studienergebnisse, zum Beispiel darüber, wie man behandlungsbedürftige Tumoren von nicht behandlungsbedürftigen unterscheiden kann. Und es kommen ständig neue Ergebnisse hinzu. Zurzeit tendieren aber europäische wie angloamerikanische Studienergebnisse dazu, zu empfehlen, eine Früherkennungsuntersuchung durch PSA-Messungen zu komplettieren. Vor der Durchführung einer Früherkennungsuntersuchung auf Prostatakarzinom im Allgemeinen und der PSA-Bestimmung im Speziellen ist eine umfassende Aufklärung durch den Arzt empfohlen.

Zur Früherkennung von Prostatakrebs sollen nur quantitative (mengenmäßige) PSA-Tests verwendet werden. Zur Interpretation der Messwerte sollen bekannt sein: der Name des Tests, der Hersteller, die Art der Kalibrierung (z.B. Hybritech, WHO) und der an einer ausreichend großen Zahl von Männern in entsprechendem Alter ermittelte Referenzbereich („Normalbereich“). Ein erhöhter PSA-Wert, der zu einer Biopsie führen würde und nicht wegen vorheriger Messungen plausibel erscheint, soll zunächst unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden (s.o. unter Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

PSA-Schnelltests

Solche Teststreifen bestimmen das Gesamt-PSA im Blut semiquantitativ (halb mengenmäßig): Sie zeigen eine farbige Linie, wenn es über 4 ng/ml liegt. Vorteil ist die einfache Anwendung, jedoch überwiegen die Nachteile: Weil kein Messwert erzeugt wird, lassen sich weder die Dringlichkeit einer Kontrolle beurteilen, noch Werte wie die Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit oder Verdoppelungszeit des PSA (s.o.) berechnen. Zudem sind die Tests nicht zuverlässig genug, sie liefern zu oft falsche Ergebnisse: Ein falsch-negatives (Test negativ trotz Krebs) kann die Diagnose verzögern, und bei einem falsch-positiven (Test positiv, obwohl kein Krebs vorliegt) muss wie auch bei einem richtig-positiven (Test bei Krebs positiv) das Gesamt-PSA ohnehin nachgemessen werden. PSA-Teststreifen eignen sich nicht zur Früherkennungsuntersuchung und sollen deshalb nicht eingesetzt werden.

PSA-Bestimmung bei Erkrankung an Prostatakrebs

Liegt ein Prostatakarzinom vor, trägt die PSA-Bestimmung zur Planung von Zusatzuntersuchungen und Behandlungsmethoden bei, außerdem dient sie zur Verlaufskontrolle (Näheres hierzu im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Untersuchung, Behandlungsplanung und Nachsorge).

Ausblick: Neue Tests und Tumormarker für Prostatakrebs

Zahlreiche Studien haben zum Ziel, neue, besser geeignete Marker für das Vorliegen und die Einschätzung eines Prostatakarzinoms zu finden und zu etablieren. Die Liste ist groß und fast täglich kommen neue Marker dazu, andere verschwinden wieder. Mittelfristig werden sich aber wohl molekularbiologische Verfahren, die Veränderungen oder Besonderheiten im Erbgut aufspüren können, durchsetzen. Neue leistungsfähigere Apparaturen zur Analyse kombiniert mit künstlicher Intelligenz von Computern eröffnen ungeahnte Möglichkeiten. Neben dem Benefit für die Menschheit ergeben sich damit auch riesige wirtschaftliche Interessen. So sind bei Google zurzeit mehr als 1000 Mitarbeiter mit der Erforschung solcher Möglichkeiten für verschiedenste Erkrankungen betraut.