Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Meist wird das Tumorgebiet aus den Befunden und einer CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) als dreidimensionales Computermodell erstellt. Damit lässt sich dann die Verteilung der Strahlen so planen, dass überall dort die Mindestdosis (bei Prostatakrebs 74-80 Gy) erreicht wird und die Belastung der strahlensensiblen Organe wie Harnblase und Darm unterhalb einer bestimmten Schwellendosis bleibt.

Man unterscheidet eine kurative (auf Heilung abzielende) von einer palliativen Strahlentherapie, die der Linderung von tumorbedingten Beschwerden dient (z. B. durch Bestrahlung von Knochenmetastasen, s. Palliativmedizin bei Prostatakarzinom). Die kurative Form gilt beim Prostatakarzinom in vielen Fällen als Alternative zur Operation (RPE, s. radikale Prostatektomie), vor allem bei Patienten, die mögliche Komplikationen der Strahlentherapie (s. u.) akzeptieren und jene, die eine RPE ablehnen, bei Patienten, die nicht operiert werden können, sowie bei Patienten in höherem Alter. Dafür werden die perkutane Strahlentherapie und die Brachytherapie eingesetzt:

Technik der perkutanen Strahlentherapie

Die perkutane „Strahlentherapie“ gilt als primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakrebs aller Risikogruppen.

Die Bestrahlung von außen (extern) durch die Haut (perkutan) nennt man auch externe Strahlentherapie und geschieht heute in der Regel ambulant ohne Narkose mit Hilfe eines Linearbeschleunigers. Sie erfolgt auf Basis der dreidimensionalen konformalen Planung, bei der weniger Spätkomplikationen (s. u.) auftreten. Diese Technik ermöglicht auch eine Dosiserhöhung, was die Ergebnisse verbessert, aber mit einem größeren Komplikationsrisiko verbunden sein kann.

Das Zielvolumen wird über mehrere, exakt definierte Felder aus verschiedenen Richtungen bestrahlt, wobei die zu schützenden Organe individuell ausgeblendet und nicht von jedem Feld erfasst werden. Ort und Dosis der Bestrahlung werden ständig gemessen und gegebenenfalls korrigiert. Um den Tumor stärker zu schädigen und gesundes Gewebe mehr zu schonen, wird die Gesamtdosis zudem auf mehrere Einzeldosen aufgeteilt (fraktioniert). Üblich sind je 1,8-2,0 Gy an fünf Tagen pro Woche, 70 Gy also in 7-8 Wochen.

Eine Weiterentwicklung ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (engl. IMRT, intensity modulated radiotherapy). Sie erlaubt eine höhere Einzeldosis, was sich zur Verkürzung der Behandlungsdauer (z. B. 74-80 Gy in 28 Dosen mit je 2,5 Gy) oder zur Erhöhung der Gesamtdosis nutzen lässt. Der Vorteil der IMRT-Technik besteht in einer höheren Strahlendosis (eskalierte Radiatio) bei reduzierten Nebenwirkungen (Toxizität) unter Einsatz moderner bildgeführten Techniken (IGRT = bildgeführte Strahlentherapie). Die Bestrahlung soll als eskalierte IMRT-Technik unter Einsatz bildgebender Techniken (IGRT) erfolgen.

Der Stellenwert der moderat hypofraktionierten Bestrahlung ist derzeit noch nicht abschließend geklärt, zumal lange Nachbeobachtungszeiten fehlen; dennoch kann sie empfohlen werden.

Technik der Brachytherapie

Die LDR-Monotherapie ist eine primäre Therapieoption zur Behandlung des Prostatakarzinoms mit niedrigem Risikoprofil.

Hierbei handelt es sich um eine „kurzstreckige“ Strahlentherapie (brachy = kurz), bei der ein Radionuklid (radioaktives chemisches Element) direkt in die Prostata eingebracht wird. Da es im bindegewebigen Stützgewebe (Interstitium) des Organs liegt, nennt man die Brachytherapie auch interstitielle Strahlentherapie. Das Einbringen der radioaktiven Substanz geschieht meist während eines ambulanten oder kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“, und zwar durch Hohlnadeln, die vom Damm aus (perineal) unter TRUS-Kontrolle (s. transrektaler Ultraschall) in die Prostata vorgeschoben werden. Ort und Dosis der Strahlung können dabei geplant, direkt gemessen und korrigiert werden. Man unterscheidet die folgenden beiden Formen:

LDR-Brachytherapie (von engl. low-dose rate = geringe Dosisrate, auch verkürzt Low-dose-Brachytherapie): Hierbei werden kleine Stifte (engl. seeds) dauerhaft in die Prostata implantiert. Sie geben ihre Strahlung über einen längeren Zeitraum ab und enthalten als Strahlenquelle Jod-125 (145 Gy) oder Palladium-103 (125 Gy). Eine anschließende perkutane Strahlentherapie zur Erhöhung der Dosis ist möglich. Als günstig gelten eine nicht zu große Prostata (max. 60 ml) und geringe Beschwerden beim Wasserlassen (IPSS bis 8). Nach einer TUR-P (Eingriff wegen Prostatavergrößerung, s. auch Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) ist die LDR-Brachytherapie nicht unproblematisch, und es besteht ein höheres Risiko für eine anschließende Harninkontinenz (s. u. Komplikationen).

HDR-Brachytherapie (von engl. high-dose rate = hohe Dosisrate, auch verkürzt High-dose-Brachytherapie): Hierfür verwendet man das wesentlich intensiver strahlende Iridium-192. Es wird während des Eingriffs über die Nadeln automatisch in die Prostata eingebracht und nach einigen Minuten wieder entfernt (sog. Afterloading-Technik). In der Regel erfolgen zwei Eingriffe, gefolgt von einer perkutanen Strahlentherapie. Diese Methode verwendet man, um die Strahlendosis zu erhöhen. Die in jüngster Vergangenheit zur Anwendung gebrachte Protonen-Therapie ist kein Routineverfahren und bietet aktuell keinen patientenrelevanten Vorteil.

Entscheidend für die Qualität der Strahlentherapie und deren Effektivität ist die klinische Erfahrung und Expertise des Behandlungsteams (Strahlentherapie und Urologie) - bewährt hat sich eine interdisziplinäre Arbeit der Organspezialisten mit großer Erfahrung in der multimodalen Therapie.

Die HDR-Brachytherapie, kombiniert mit der perkutanen Strahlentherapie, ist eine primäre Therapieoption bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des mittleren und hohen Risikoprofils.

Lymphadenektomie

Für die Entscheidung zur Strahlentherapie spielt das Risiko für einen Lymphknotenbefall eine Rolle. Es steigt mit der lokalen Ausdehnung des Tumors und lässt sich anhand der Befunde zum Beispiel mit Hilfe der Partin-Tabellen abschätzen (s. Stadien und Prognose). Je nach Ergebnis kann eine Lymphadenektomie (operative Entfernung von Lymphknoten) infrage kommen. Diese ist auch endoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) und in Sentinel-Technik möglich (gezieltes Entfernen von Wächterlymphyknoten; mehr zum Thema im Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter Lymphadenektomie).

Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d. h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf eine Einteilung des Risikos für ein Fortschreiten des Tumors in niedriges, mittleres und hohes Risiko, die anhand von Befunden vorgenommen wird (s. Behandlungsplanung).

Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72 Gy (ggf. 74-80 Gy bei IMRT) perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis (74-80 Gy) und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Ein Vorteil dieser Hormontherapie ist entsprechend der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage jedoch nicht bewiesen. Bei Patienten mit einem Tumor hohen Risikos soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante (bis zu 6 Monate vor Beginn der Strahlentherapie) oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von 74-80 Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts. Einschränkend ist darauf zu verweisen, dass Patienten mit kardialen Risikofaktoren nicht von dieser Kombination profitieren bei steigendem Herzinfarkt-Risiko.

LDR-Brachytherapie: Als alleinige Therapie wird sie zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Risiko (zu den Risikogruppen s. Behandlungsplanung) empfohlen. Bei Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko spricht einiges für die Kombination mit einer perkutanen Strahlentherapie oder einer Hormontherapie, es fehlen dazu aber zuverlässige wissenschaftliche Daten. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem und hohem Risiko sollen keine alleinige LDR-Brachytherapie erhalten, die Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie und/oder der Hormontherapie ist nur im Rahmen von Studien durchzuführen.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit mittlerem und hohem Risiko. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch unklar. Eine alleinige HDR-Brachytherapie bei Tumoren mit niedrigem Risiko soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Nachteil dieser Therapie ist, dass eine Anästhesie zur Behandlung erforderlich ist bei entsprechendem perioperativen Risiko (Blutung, Infektion).

Strahlentherapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist in Kombination mit einer Hormontherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d. h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Diese Kombination ist sowohl einer alleinigen perkutanen Strahlentherapie als auch einer alleinigen Hormontherapie überlegen. Patienten mit einem solchen Tumor, bei denen eine lokale (örtliche) Behandlung geplant ist, sollen über die Vor- und Nachteile sowohl dieser Kombinationstherapie als auch einer radikalen Prostatektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung, s. u.) ausführlich aufgeklärt werden.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs sollen mit mindestens 74-80 Gy perkutan bestrahlt werden. Wenn sie sich für die perkutane Strahlentherapie entscheiden, sollen sie zusätzlich eine Hormontherapie erhalten, und zwar adjuvant (später beginnend) oder aber neoadjuvant (vorher beginnend) und adjuvant. Eine neoadjuvante Hormontherapie soll für 2-3 Monate, eine adjuvante für mindestens 2 Jahre erfolgen; die Gesamtdauer soll mindestens 2, besser 3 Jahre betragen. Der Stellenwert einer Bestrahlung der Lymphabflusswege im kleinen Becken zusätzlich zur lokalen Prostatabestrahlung beim lokal begrenzten Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risikoprofil ist derzeit noch nicht abschließend zu bewerten.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms der Kategorie cT3 (klinisch, d. h. mittels Untersuchungen festgestellt: cT3 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Bei einem cT4-Tumor ist die HDR-Brachytherapie nicht angezeigt.

Strahlentherapie bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch (feingeweblich) gesicherten Lymphknotenbefall (pN1) stehen für die lokale Behandlung die radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die Hormontherapie. Ein exakter wissenschaftlicher Vergleich der Verfahren, entweder allein oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher individuell zu treffen. Wird in einem solchen Fall eine perkutane Strahlentherapie eingesetzt, soll sie in Kombination mit einer mindestens 2, besser 3 Jahre dauernden Hormontherapie erfolgen. Ob die Bestrahlung der Lymphabflusswege (oder die Lymphknotenentfernung, s.o.) bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall einen positiven Effekt hat, ist ebenfalls noch unklar (s. o.). Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich nach histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt, was für eine anzustrebende Hormontherapie spricht.

Komplikationen der Strahlentherapie

Die Schädigung des Gewebes mit Strahlen kann zu Komplikationen führen, deren Häufigkeit wie bei der radikalen Prostatektomie (RPE) mit der Erfahrung des behandelnden Arztes und verbesserten Techniken abnimmt. Dagegen gibt es derzeit keine vorbeugende Behandlung mit Medikamenten. Akute Komplikationen (innerhalb von drei Monaten) sind selten. Eine Ausnahme ist die LDR-Brachytherapie, nach der viele Patienten wegen des Eingriffs an der Prostata vorübergehend (mehr) Beschwerden beim Wasserlassen haben. Dies dürfte auch für die HDR-Brachytherapie gelten (zurzeit noch keine ausreichenden Daten vorhanden).

Spätkomplikationen sind häufiger und wegen der verzögerten Wirkung der Bestrahlung auch noch nach Jahren möglich, beispielsweise Harnblasenentzündung (Zystitis), Blutbeimengung zum Urin (Hämaturie), Harninkontinenz (meist Dranginkontinenz durch Reizung der Blase, s. Harninkontinenz), narbige Verengung (Striktur) der Harnröhre, Proktitis (Mastdarmentzündung), Stuhldrang, Durchfall, Blutbeimengung zum Stuhl, Ödem der Beine (Wasseransammlung durch Verödung der Lymphgefäße), chronisches Beckenschmerzsyndrom (durch Wanderung der Seeds nach LDR-Brachytherapie). Auch hierzu gibt es nur wenige Daten zur HDR-Brachytherapie. Weitere wesentliche Spätkomplikationen sind:

Erektile Dysfunktion: Die Störung der Erektion (Gliedversteifung) betrifft etwa gleich viele Patienten ein Jahr nach perkutaner Strahlentherapie, nach LDR-Brachytherapie ohne Zusatzbestrahlung und nach radikaler Prostatektomie mit Nervenschonung. Ursache kann neben der Schädigung der Erektionsnerven auch die Psyche sein (z.B. eine depressive Verstimmung). Das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis), die Libido („Lust“) und die Fähigkeit zum Orgasmus werden von der Bestrahlung jedoch nicht beeinträchtigt. Zur Behandlung gibt es zahlreiche Methoden (s. Rehabilitation und erektile Dysfunktion).

Zweittumoren: Die Strahlenbelastung des umgebenden gesunden Gewebes erhöht auch das Risiko, dort einen zweiten bösartigen Tumor zu entwickeln, besonders für ein Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) und ein Harnblasenkarzinom. Dies gilt für die perkutane Strahlentherapie und die LDR-Brachytherapie, für die HDR-Brachytherapie fehlen noch entsprechende Langzeitdaten.

Rezidivtherapie

Im Unterschied zur radikalen Prostatektomie (RPE) sinkt der PSA-Wert nach einer erfolgreichen Strahlentherapie nur sehr langsam auf einen Tiefpunkt (Nadir) ab, nach perkutaner Strahlentherapie im Mittel über 18-36 Monate, nach LDR-Brachytherapie auch über einen deutlich längeren Zeitraum. Jedoch kommt es zunächst nicht selten zu einem „PSA-Bounce“ (engl. für Hochspringen), einem Anstieg mit schwankenden Werten.

Dies erschwert die Diagnostik so genannten biochemischen Rezidivs (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Nach alleiniger Strahlentherapie nimmt man ein solches an, wenn der PSA-Wert um mehr als 2 ng/ml über den Nadir ansteigt (nicht den Nullpunkt, deshalb auch PSA-Progression genannt), was durch mindestens eine weitere Messung bestätigt sein muss (Phoenix-Definition). Es kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, sollte man versuchen, ein Lokalrezidiv mit Hilfe einer transrektalen Prostatabiopsie zu sichern. Zudem soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv angestrebt werden, anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen Strahlentherapie und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score. Je kürzer die PSA-DT (z. B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Behandlung und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist bei einem biochemischen Rezidiv (PSA-Anstieg) jedoch keine Standardtherapie.

Für ein lokales Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z. B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, später PSA-Anstieg, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist die aktive Überwachung eine Option (s. aktive Überwachung). Geht die PSA-Progression sehr wahrscheinlich nicht auf Metastasen zurück, ist die so genannte Salvage-Prostatektomie (SRP, „Rettungs“-RPE) eine Behandlungsmöglichkeit. Günstig dafür sind zum Beispiel ein Tumor mit niedrigem Risiko, ein PSA-Anstieg nach mehr als 3 Jahren und eine PSA-DT von mehr als 12 Monaten. Die Ergebnisse der SRP bezüglich erektiler Dysfunktion und Harninkontinenz sind jedoch vergleichsweise schlechter als bei einer primären RPE ohne vorherige Strahlentherapie. Vor der SRP sollte das Lokalrezidiv mittels Biopsie gesichert werden (s. o.). Die SRP sollte möglichst früh erfolgen und ist wegen der strahlenbedingten Veränderungen des Gewebes (vor allem nach HDR-Brachytherapie) nur von einem in der Methode erfahrenen Urologen durchzuführen.

Die HIFU-Therapie kann zur Therapie des histologisch gesicherten isolierten Lokalrezidivs nach perkutaner Strahlentherapie eingesetzt werden.