Transrektaler Ultraschall (TRUS)

Durchführung der Untersuchung

Die Prostata liegt zwischen Harnblase und Beckenboden unmittelbar vor dem Rektum (Mastdarm; s. auch Anatomie der Prostata). Somit ist sie mittels Ultraschall durch die Rektum-Wand hindurch (transrektal) besonders gut zu untersuchen, denn der Ultraschall wird nur von einer dünnen Gewebeschicht abgeschwächt. Dazu muss die Ultraschallsonde in das Rektum eingeführt werden, wobei der Untersuchte mit angezogenen Knien auf seiner linken Seite liegt oder – seltener – mit angehobenen Beinen auf dem Rücken (Steinschnittlage; Untersuchung s. Abb. 1).

Technik

Wie bei anderen Ultraschallverfahren, so sendet auch beim TRUS eine Sonde Ultraschallwellen aus und fängt die vom Gewebe zurückgeworfenen Echos wieder auf. Daraus lassen sich Schnittbilder erzeugen, auf denen die Stärke der Echos in Graustufen dargestellt wird: Zum Beispiel sind starke Echos weiß, Bereiche mit schwachen Echos (echoarme Bezirke) dagegen schwarz (Näheres zur Technik s. im Lexikon unter Sonographie).

Bei der transvesikalen Sonographie, der Ultraschalluntersuchung vom Unterbauch aus durch die Harnblase, muss der Schall im Vergleich zum TRUS mehr Gewebe durchqueren, bis er zur Prostata gelangt. Der TRUS liefert deshalb erheblich bessere Bilder. Man kann damit Größe, Form, Begrenzung und Binnenstruktur nicht nur der Prostata, sondern auch der Samenblasen genauer beurteilen. Zudem lässt sich die Größe der Prostata exakt ausmessen und daraus ihr Volumen berechnen.

Mögliche Befunde und ihre Aussagekraft

Im TRUS auffällige Veränderungen sind zum Beispiel Sekretstau, Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) und Verkalkungen in der Prostata (Prostatasteine) sowie die Vergrößerung der Übergangszone beim benignen Prostatasyndrom. Auch die Zeichen von Entzündungen wie vermehrte Binnenechos in der Prostata oder Wandverdickungen der Samenblasen sind meist gut sichtbar.

Grundsätzlich kann der TRUS nur Hinweise auf Erkrankungen liefern, aber keine Beweise. Ergibt er also einen verdächtigen Befund, so können weitere Untersuchungen erforderlich sein wie die Messung des PSA-Werts oder die Entnahme einer Gewebeprobe. Die Qualität des Untersuchungsbefunds wird natürlich auch vom verwendeten Gerät und von der Erfahrung des Untersuchers beeinflusst.

Einsatzgebiete des TRUS

Beim benignen Prostatasyndrom („gutartige Prostatavergrößerung“) sollte die Ultraschalluntersuchung vorzugsweise mittels TRUS erfolgen. Damit wird vor allem das Volumen der Prostata bestimmt. Dies dient unter anderem dazu, das Behandlungsverfahren auszuwählen.

Als alleinige Früherkennungsuntersuchung auf ein Prostatakarzinom eignet sich der TRUS nicht. Krebsherde sind erst ab einer gewissen Größe zu erkennen und auch nur dann, wenn sich seine Dichte vom gesunden Prostatagewebe unterscheidet. Der TRUS kann aber die Vorsorgeuntersuchung ergänzen und bei einer ggf. notwendigen diagnostischen Maßnahme und der Therapieplanung helfen.

Bei einem erhöhten PSA-Wert kann die so genannte PSA-Dichte helfen, um zwischen einer gutartigen und einer bösartigen Ursache zu unterscheiden. Sie wird aus dem PSA-Wert und dem im TRUS ermittelten Prostatavolumen berechnet.

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom, also bei einem erhöhten PSA-Wert oder einem auffälligen Befund bei der DRU (Tastuntersuchung), kann der TRUS als ergänzende Diagnostik zur weiteren Abklärung eingesetzt werden. Die Aussagekraft beider Verfahren ist vergleichbar begrenzt.

Zur Bestätigung des Verdachts auf ein Prostatakarzinom ist eine Biopsie erforderlich. Die Steuerung einer solchen Probeentnahme aus der Prostata ist das Haupt-Einsatzgebiet des TRUS: Das Standardverfahren, die transrektale Prostatastanzbiopsie, soll unter TRUS-Kontrolle erfolgen. Dabei können Proben aus den im TRUS auffälligen Bereichen entnommen werden, zusätzlich zu den systematisch zu entnehmenden Proben.

Bei der Fusionsbiopsie ist der TRUS unverzichtbar. Die Bilder vom MRT werden auf die Ultraschallbilder übertragen. So können aus Arealen, die im MRT auffällig sind, gezielt Gewebeproben (Biopsien) entnommen werden. Mit dem MRT alleine ist dies nur schwer möglich.

Bei bestimmten Stadien des Prostatakarzinoms wird keine sofortige Behandlung vorgenommen, sondern der Tumor wird beobachtet (active surveillance). Um auszuschließen, dass der Tumor sich verändert, werden in bestimmten Intervallen erneut Biopsien entnommen. Dies sollte natürlich idealerweise dort erfolgen, wo vorher ein Tumor nachgewiesen wurde. Mit dem TRUS und dem MRT lassen sich in der Fusionsbiopsie diese Areale besonders gut wieder auffinden.

Bei nachgewiesenem Prostatakrebs, also nach einer positiven Biopsie, wird die Ausbreitung des Tumors bestimmt (Staging). Dabei wird auch das Ergebnis des TRUS berücksichtigt. Bei der Klärung der Fragen, ob der Tumor die Prostatakapsel durchbrochen hat und ob er in die Samenblasen (Bläschendrüsen) eingewachsen ist, besitzen DRU (Tastuntersuchung) und TRUS eine wichtige, in etwa gleiche Aussagekraft.

Alternative und neuere Ultraschallmethoden

Viele alternative oder neuere Ultraschallmethoden werden getestet, um Krebsherde in der Prostata künftig vielleicht besser darstellen zu können. Leider können die Meisten dieser Methoden dem Anspruch nicht gerecht werden:

• Farbdoppler-Ultraschall zur besseren Darstellung der Durchblutung (Doppler-Technik s. im Lexikon unter Sonographie), wird wegen nicht nachgewiesener Aussagekraft in den Leitlinien (S3 Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie, Prostatakarzinom) nicht zur Erkennung (primäre Diagnostik) eines Prostata Karzinoms empfohlen
• Kontrastmittelverstärkter Ultraschall unter Verwendung spezieller Ultraschall-Kontrastmittel zur deutlicheren Unterscheidung zwischen Blutgefäßen und Gewebe. Auch diese Methode kann zurzeit nicht empfohlen werden (siehe: S3 Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie, Prostatakarzinom).
• Computer-unterstützte Auswertung des TRUS, mittels cTRUS/ANA oder HistioScan, versucht karzinomverdächtige Areale in der Prostata an bestimmten Bildmustern zu erkennen. Die Methode erscheint vielversprechend, besonders durch den zukünftigen Einsatz von künstlicher Intelligenz. Die zurzeit eingesetzten Methoden sind in Studien kaum untersucht und es ist zweifelhaft, ob sie eine höhere Aussagekraft haben als die TRUS alleine. Aus diesem Gründen können die Methoden nicht empfohlen werden (siehe: S3 Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie, Prostatakarzinom).
• Dreidimensionaler TRUS (3D-Imaging). Durch Ultraschallabtastung aller 3 Ebenen lässt sich ein dreidimensionales Bild errechnen. Einen Mehrwert an Information, im Vergleich zur zweidimensionalen Darstellung, erreicht die Methode jedoch nicht. Vielleicht wird es in Zukunft neue Anwendungen in Verbindung mit der Fusionsbiopsie geben.
• Elastographie, Bestimmung der Elastizität des Gewebes (ähnlich wie bei der Tastuntersuchung) beim TRUS (s. im Magazin unter Elastographie zur Diagnose des Prostatakarzinoms). Der Schallkopf wird manuell oder gesteuert an das Prostatagewebe gedrückt und die Veränderung der Ultraschallwellen gemessen. Dadurch kann die Elastizität der Prostata gemessen werden. Auch diese Methode bringt keinen Vorteil, verglichen mit der konventionellen TRUS und kann damit nicht empfohlen werden.
• Computer-Auswertung eines automatisierten 3D-TRUS (s. im Magazin unter Computergestützte Sonographie vor Prostatabiopsie). Ebenfalls bisher kein erkennbarer Mehrwert der Untersuchung

Magnetresonanztomographie (MRT)

Mit der MRT kann man Schnittbilder des menschlichen Körpers erzeugen, die eine Beurteilung der Organe und vieler krankhafter Organveränderungen erlauben. Die erzeugten Bilder ähneln denen der Computertomographie, allerdings werden dabei keine Röntgenstrahlen, sondern Magnetwellen eingesetzt. Auch unterscheiden sich CT und MRT in den Informationen, die sie dem Untersucher geben (z.B. CT besser zur Beurteilung von Knochen, MRT besser für das Weichteilgewebe). Beim multiparametrischen MRT werden verschiedene Informationen der Untersuchung herausgefiltert und es ist eine bessere Beurteilung der Bilder möglich. Diese Methode wird bei der Untersuchung der Prostata eingesetzt und ist für eine Beurteilung unabdingbar. Eventuell erkennbare Gewebsveränderungen werden klassifiziert (PIRADS 1-5). Damit ist eine bessere Bewertung der auffälligen Areale möglich. Genauso wie alle anderen Untersuchungen kann das MRT Hinweise auf eine Tumorerkrankung der Prostata geben, aber diese niemals beweisen.