Chemotherapie des Prostatakrebses (Prostatakarzinoms)

Einsatz bei Prostatakrebs

Da das Prostatakarzinom sehr langsam wächst, sind Zytostatika nur wenig wirksam. Eine dauerhafte Heilung ließ sich damit bisher nicht erreichen, auch nicht mit anderen Chemotherapeutika oder Kombinationsbehandlungen. Ziel ist deshalb insbesondere eine Steigerung der Lebensqualität durch Linderung von Schmerzen und Verbesserung des Allgemeinzustands. Weil sich das objektive Ansprechen des Tumors, seine Rückbildung (Remission) nur schwer messen lässt, wird der Therapieerfolg stattdessen meist anhand der mittleren Überlebenszeit, des Rückgangs von Beschwerden und des Abfalls des PSA-Wertes beurteilt.

Es gibt noch keine abschließenden Empfehlungen dazu, wann der optimale Zeitpunkt zum Einsatz und Beginn einer Chemotherapie ist, welche Mittel verwendet werden sollen und ob die Behandlung unterbrochen werden kann. Diese Fragen sowie die Vorteile und möglichen unerwünschten Wirkungen sind in der Regel anhand der Befunde und der individuellen Situation des Betroffenen zu klären.

So wird die Chemotherapie bei einem androgenunabhängigen Prostatakarzinom (kastrationsresistenten Prostatakarzinom, CRPC) eingesetzt, also dann, wenn der Tumor während der Hormontherapie trotz unterdrückter Androgene (männliche Geschlechtshormone) fortschreitet.

Näheres zu einem solchen Tumor, zu den Grundzügen seiner Behandlung, zur Aufklärung des Betroffenen und zur Entscheidung über die weitere Therapie (einschließlich der Chemotherapie) findet sich im Abschnitt „Hormontherapie“ unter Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie.

Beim CRPC kann eine Heilung nicht erreicht werden, sodass die Therapieentscheidung ebenfalls von der Patientenpräferenz, der Lebenserwartung und -qualität – bedingt durch Alter und weitere Erkrankungen (Komorbiditäten) –, mögliche Nebenwirkungen der Therapieoptionen sowie der Dynamik der Krankheit, also ihres möglichen Fortschreitens, abhängt. Dabei ist die Behandlungsfähigkeit für eine Chemotherapie nicht eindeutig definiert.

Erstlinien-Therapie

Das kastrationsresistente Prostatakarzinom ist definiert durch ein klinisches und radiographisches (Nachweis in der Bildgebung) Fortschreiten der Erkrankung bei Anstieg des PSA-Wertes trotz zunächst wirksamer medikamentöser oder chirurgischer Kastration.

Bei einem kastrationsresistenten Prostatakarzinom richtet sich die Erstlinientherapie (erste weitere Therapie) danach, ob der Betroffene Beschwerden hat oder nicht. In beiden Fällen kann eine Chemotherapie infrage kommen, über die individuell entschieden werden muss (s. Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Patienten mit metastasierter Erkrankung (mCRPC) ohne Symptome (asymptomatisch) oder mit nur geringen Symptomen, die sich gegen abwartendes Beobachten und für die Umstellung der bisherigen Behandlung entscheiden, soll laut Leitlinien neben der möglichen Therapie mit Abirateron (ein Hemmstoff für die Bildung von Androgenen und Östrogenen) oder Enzalutamid eine Chemotherapie mit Docetaxel (ein Taxan = Wirkstoff aus Eiben, 75 mg/m² Körperoberfläche, alle drei Wochen) angeboten werden. Zu beachten ist dabei die Aufklärung der Patienten darüber, dass diese Therapie mit vergleichsweise stärkeren Nebenwirkungen belastet ist.

Patienten, die Beschwerden haben, sich aber in gutem Allgemeinzustand (sogenannter ECOG-Status 0-2) befinden, kann neben Abirateron, Enzalutamid oder Radium-223 (bei Knochenmetastasen) ebenfalls eine Chemotherapie mit Docetaxel (zwei- oder drei-wöchig) angeboten werden. Bei auch zu erwartenden Nebenwirkungen steht aber die Schmerzlinderung, Verbesserung der Lebensqualität und Verlängerung der Überlebenszeit im Vordergrund. Für Patienten mit Symptomen und reduziertem Allgemeinzustand (ECOG-Status ≥2) kann eine Chemotherapie infrage kommen, wenn ihr Zustand vor allem auf das Prostatakarzinom zurückzuführen ist. Diese Patienten benötigen gegebenenfalls eine zusätzliche symptombezogene supportive (unterstützende) Therapie.

Zusätzlich zur Docetaxelgabe müssen Patienten Prednisolon (ein Kortikosteroid, 5 mg, zweimal täglich) einnehmen. Dies mildert die Nebenwirkungen und verstärkt die lin­dernde Wirkung.

Zweitlinien-Therapie

Eine weitere Therapie des mCRPC kommt infrage, wenn sich die Erstlinientherapie erfolglos zeigt. Die Empfehlungen dazu sind unabhängig vom Vorliegen von Beschwerden.

Patienten in gutem Allgemeinzustand mit fortschreitender Erkrankung nach der Chemotherapie mit Docetaxel sollen über die Möglichkeit einer Behandlung mit Abirateron, Enzalutamid, Radium-223 (bei Knochenmetastasen) sowie über die Chemotherapie mit dem Taxan Cabazitaxel (ebenfalls in Kombination mit Prednisolon) informiert werden. Dafür konnte in der entsprechenden Zulassungsstudie eine Verlängerung der Überlebenszeit gezeigt werden. Der Patient muss aber auch über mögliche vermehrte Nebenwirkungen aufgeklärt werden, vor allem über die erhöhte Rate von schweren Veränderungen des Blutes, die im Extremfall zu einem behandlungsbedingten Tod führen können. Zu den Behandlungsoptionen kommt bei Bedarf die symptombezogene und unterstützende (supportive) Therapie.

Die gleichen Therapiemöglichkeiten können zusätzlich zur symptombezogenen Therapie zudem auch bei Patienten nach der Docetaxel-Behandlung mit reduziertem Allgemeinzustand eingesetzt werden – die Chemotherapie, wenn der gesundheitliche Zustand auf die metastasierende Krebserkrankung zurückzuführen ist. Dazu kommt dann ebenfalls die Prednisolongabe.

Eine weitere zytostatische Therapie (Docetaxel wöchentlich oder dreiwöchentlich, Mitoxantron oder Estramustin) kann Beschwerden lindern. Eine Verlängerung der Überlebenszeit ist jedoch nicht nachgewiesen und zahlreiche Nebenwirkungen sind möglich. Eine erneute Gabe von Docetaxel kommt vor allem infrage, wenn der Patient in der Erstlinientherapie gut darauf angesprochen hat oder wenn eine Zweitlinientherapie mit Abirateron, Enzalutamid oder Cabazitaxel nicht möglich ist.

Entscheidet sich der Patient gegen eine Zweitlinientherapie, soll ihm bei fortschreitender Erkrankung mit Beschwerden die Gabe von Kortikosteroiden angeboten werden. Nach neueren Studien verbessert dies Schmerzen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Lebensqualität und verzögert möglicherweise das Fortschreiten der Erkrankung.

Drittlinien-Therapie

Die Zweitlinien-Chemotherapie für das kastrationsresistente Prostatakarzinom (CRPC) wird in der Regel mit Carbazitaxel angestrebt, aber wegen der nicht zu unterschätzenden Nebenwirkungen meist in der sogenannten Drittlinie genutzt. Es ergeben sich aber auch für die genutzte Drittlinie neue Therapieansätze mit dem Lutetium-177-markierten prostataspezifischen Membranantigen (Lu-PSMA).

Im Vordergrund steht in diesem Tumorstadium, die Lebensqualität der Patienten möglichst zu optimieren durch Schmerzreduktion und Einsatz einer möglichst nebenwirkungsarmen Therapie. Demnach bietet der Einsatz von Carbazitaxel gute Behandlungsergebnisse nicht nur in Studien, sondern auch im klinischen Alltag. Wichtig ist der Hinweis, dass eine Verschlechterung der Lebensqualität unter dieser Therapie auch durch einen nicht aufzuhaltenden Tumorprogress (Fortschreiten der Krebserkrankung) bedingt sein kann, so dass ein zeitnaher Therapieabbruch angezeigt ist. Ob sich die neue Lu-PSMA in dieser Phase der Erkrankung bewähren wird, müssen noch prospektive Studien belegen.

Neue Entwicklungen und Empfehlungen zur Therapie des metastasierten Prostatakrebses

Aktuelle Studienergebnisse zeigen, dass eine Chemotherapie in Kombination mit einer Hormontherapie auch beim hormonsensitiven fortgeschrittenen/metastasierten Prostatakarzinom (mit hoher Metastasenlast) Vorteile haben kann. Im Vergleich zur alleinigen Hormontherapie brachte die Kombinationsbehandlung bezüglich des Überlebens der Studienteilnehmer einen Gewinn von durchschnittlich 14 Monaten. Dementsprechend lautet die aktuelle Therapieempfehlung, die auch bereits in die aktuellen europäischen Leitlinien aufgenommen wurde, Patienten mit metastasiertem hormonsensitivem Karzinom, die körperlich fit genug für eine Chemotherapie sind, eine ausgedehnte kombinierten Chemo-Hormontherapie (6 x Docetaxel 75 mg/m² Körperoberfläche alle drei Wochen plus LH-RH-Analogon kontinuierlich) anzubieten.

Das neue Präparat Alpharadin (Radium-223-dichlorid) kommt zum Einsatz, wenn bereits Knochenmetastasen nachgewiesen werden und deren Fortschreiten erfolgreich behandelt werden soll. Es handelt sich dabei um eine strahlungsaktive Substanz (Alpha-Strahler) mit sehr geringer Risikoweite, die aber eine intensive lokal begrenzte Radiotherapie beinhaltet. Bei Patienten ohne nachgewiesene Tochtergeschwülste in den Organen (Lunge, Gehirn), also nur mit Metastasen im Knochensystem, wird das Alpharadin bei relativ guter Verträglichkeit zunehmend genutzt. Maßgeblich für die differenzierte Entscheidung der behandelnden Ärzte (Urologen, Nuklearmediziner, Radiologen) ist, dass ein individueller Behandlungs-Algorithmus erstellt wird nach umfangreicher Aufklärung des Patienten. Wichtig ist bei Patienten in keinem kastrationsresistenten Stadium des Prostatakrebses, sie zu informieren, dass eine Heilung nicht mehr möglich ist, sondern eine symptombezogene Behandlung im Vordergrund steht.

Bei Versagen einer Chemotherapie mit Docetaxel konnte mit dem Präparat Cabazitaxel in der Zweitlinien-Therapie eine gute Wirksamkeit und Effektivität festgestellt werden. Cabazitaxel ist ebenfalls der Gruppe der Taxane zugehörig und hat zum Ziel, die intrazelluläre Struktur der Tumorzellen zu zerstören. Auch bei diesem Präparat ist die Gabe von Prednison-Präparaten (Dexamethason) erforderlich, um allergischen Reaktionen zu vermeiden.

Mit Abirateron und Enzalutamid (siehe oben) stehen seit kurzer Zeit zwei neue wirksame Substanzen zur Verfügung, die das Spektrum der medikamentösen Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms erweitern.

Inwieweit ein Effekt zu erzielen ist, wenn Abirateron oder Enzalutamid keinen therapeutischen Effekt erreichen und man die Therapie mit einem Wechsel von Abirateron auf Enzalutamid oder umgekehrt anstrebt, ist Gegenstand der aktuellen internationalen Forschung im Sinne eines zu erwartenden Vorteils für die Patienten.