Untersuchungen bei Verdacht auf Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Basis: Anamnese und klinische Untersuchung

Zu Beginn steht die Erhebung der Anamnese (Vorgeschichte des Patienten) einschließlich Fragen zu urologischen Beschwerden (Wasserlassen, Sexualität etc.). Gegenstand der klinischen Untersuchung ist die Beurteilung von Bauch und Geschlechtsorganen (inkl. DRU, s. nächster Absatz). Zur Routine gehört weiterhin eine Urinuntersuchung (z.B. mit Teststreifen, allgemeines dazu s. unter Urinuntersuchungen).

Stellung der Verdachtsdiagnose: Mittels DRU, PSA-Wert und TRUS

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom soll eine digitale rektale Untersuchung (DRU) durchgeführt werden. Dabei tastet der Arzt die Prostata vom Mastdarm (Rektum aus mit dem Finger (lat. digitus) ab. Die DRU ist einfach, schnell und belastet den Patienten praktisch nicht. Mit ihr lassen sich zudem auch Tumoren aufspüren, die kein PSA (s. u.) produzieren. Nachteilig ist ihre geringe Sensitivität (Trefferquote: 51-67 %): Nur bei etwa zwei Dritteln der Männer mit Prostatakrebs ergibt die DRU einen positiven (krebsverdächtigen) Befund. Unter anderem, weil Tumoren erst ab einer lageabhängigen Mindestgröße zu tasten sind (hinten und seitlich ab etwa 7 mm Durchmesser). Bei positiver DRU ist nur in etwa einem Drittel der Fälle Prostatakrebs vorhanden (positiver Vorhersagewert: 20-36 %). Ein verdächtiger Tastbefund allein ist also noch kein Tumornachweis.

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wird von Prostatazellen gebildet, in der Regel auch und vermehrt von bösartigen Prostatazellen (inkl. Metastasen von Prostatakrebs). Deshalb steigt mit dem PSA-Spiegel im Blut auch die Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs. Nur selten ist der Wert trotz eines Tumors aus anderen Gründen erniedrigt, und nur selten bildet ein Tumor kein oder wenig PSA. Jedoch beweist der PSA-Wert keinen Tumor, besonders im niedrigen Bereich (bei „Normalwerten“); selbst eine geringe Erhöhung (meist ab 4 ng/ml) kann andere Ursachen haben. Dennoch besitzt der PSA-Wert eine höhere Aussagekraft als die DRU (s. o.). Der Aussagewert lässt sich weiter steigern mit speziellen Bestimmungen (z. B. Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit des PSA, Anteil des freien PSA). Man sollte den PSA-Wert also auf jeden Fall messen, unabhängig davon, ob Beschwerden vorliegen oder nicht; entscheidend ist oft die Verlaufskontrolle. Meist liegt der PSA-Wert ohnehin schon aus der Krebsvorsorge vor (Näheres zum Thema s. PSA-Wert Bestimmung). Darüber hinaus sollte ein einmalig erhöhter PSA-Wert (> 4 ng/ml) nochmals nach 4 bis 6 Wochen gemessen und kontrolliert werden. Der PSA-Wert ist letztlich ein urologischer Parameter, der Schwankungen unterliegen kann durch verschiedenste Einflüsse.

Der transrektale Ultraschall (TRUS) wird als ergänzendes bildgebendes Verfahren zur Diagnostik von Prostatakrebs eingesetzt. Dabei wird die Prostata mit einer Ultraschall-Sonde vom Mastdarm (Rektum) aus dargestellt. Damit lassen sich viele Veränderungen erkennen, deren Ursache abzuklären ist. Etwa in 60 % der Fälle findet sich histologisch gesichert ein Prostatakarzinom (im Bild meist echoarm, selten echoreich). Nur bei etwa jedem dritten echoarmen Ultraschall-Befund findet sich Prostatakrebs. Weiterhin kann der TRUS verwendet werden zur Volumenbestimmung der Prostata (hilfreich bei der Beurteilung des PSA-Werts) sowie zur Kontrolle zur ultraschallgesteuerten Prostatabiopsie.

Jede dieser drei Untersuchungsverfahren kann einen positiven (auffälligen) Befund ergeben, der als Tumorverdacht zu werten und in der Regel weiter abzuklären ist. Finden sich bei allen drei Untersuchungsmethoden krebsverdächtige Befunde, so steigt die Wahrscheinlichkeit für die Bestätigung eines Prostatakrebses stark an.

Sicherung der Diagnose: Prostatabiopsie

Nur mit einer Prostatabiopsie (Entnahme von Gewebeproben) lässt sich die Verdachtsdiagnose für einen Prostatakrebs sichern. Sie ist angezeigt, wenn mindestens einer der folgenden drei Punkte zutrifft: Kontrollierter PSA-Wert ab 4 ng/ml, verdächtiger Befund bei der DRU (s. o.), auffälliger PSA-Anstieg nach kontrolliertem PSA-Wert.

Bei der Biopsie werden vom Mastdarm (Rektum) aus sonographisch gesteuert 10-12 Proben systematisch aus verschiedenen Stellen der Prostata entnommen (transrektale oder perineale Prostatastanzbiopsie). Zusätzlich können Proben aus tastbaren Knoten und aus im TRUS verdächtigen Herden entnommen werden (Näheres dazu, auch zur Aufklärung, zur Aussagekraft von Befunden und zur Wiederholungsbiopsie s. Prostatabiopsie).

Das Biopsiematerial wird dann aufgearbeitet und von einem Pathologen mikroskopisch untersucht. Findet er darin Krebsgewebe (positive Biopsie), stuft er den Typ des Tumors (Typing) und dessen Bösartigkeit (Grading, z.B. nach Gleason) ein (Näheres hierzu s. Klassifikation des Prostatakarzinoms). Die Entnahme, Aufarbeitung und feingewebliche (histologische) Befundung der Proben erfolgt gemäß der aktuellen S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom.

Weitere Methoden der Primärdiagnostik

Unter der Primärdiagnostik versteht man die ersten Untersuchungen zum Nachweis bzw. Ausschluss von Prostatakrebs bis hin zur Biopsie. Hierzu gehören auch Untersuchungen nach einer negativen Biopsie (kein Nachweis von krankhaftem Gewebe) und dennoch fortbestehendem Verdacht auf ein Prostatakarzinom.

Nach einer negativen ultraschallgesteuerten Prostatabiopsie und fortbestehendem Krebsverdacht (z. B. kontrollierter PSA-Wert > 4 ng/ml oder verdächtiger Tastbefund) können weitere spezielle Ultraschall-Verfahren zum Einsatz kommen, wie der C-TRUS-ANNA, Elastographie, Doppler-Sonographie, Kontrastmittel-Ultraschall). Diese anspruchsvollen Techniken sind aber Spezialeinrichtungen vorbehalten (centers of excellence) und nur in wissenschaftlichen Studien-Protokollen durchzuführen. Gemäß den aktualisierten, auch internationalen, Leitlinien zur Bildgebung wird ein Multiparameter MRT (mpMRT) empfohlen. Es beinhaltet ein T2-gewichtetes Bild, eine so genannte diffusionsgerichtete Bildgebung und die Darstellung der Prostata mit Kontrastmittel. Je nach Befund entsprechend der radiologischen PIRADS-Klassifikation erfolgt dann bei einem PIRADS-Score ≥ 3 eine so genannte Fusionsbiopsie, bei der die Befunde des MRT mit den Ultraschall-Befunden zusammengeführt werden, um schließlich eine Ultraschall/MRT-gesteuerte Biopsie der Prostata durchzuführen.

Bestimmung der Tumorausbreitung (Staging): Bildgebende Verfahren

Hinweise auf die Ausbreitung von Prostatakrebs geben der PSA-Wert und der Biopsiebefund (z. B. Höhe des PSA, Zahl der tumorbefallenen Proben, Gleason-Score). Zur Abschätzung können auch Nomogramme (spezielle Tabellen, z. B. nach Partin, Steuber oder Briganti) herangezogen werden. Erfasst wird die Ausbreitung mit dem TNM-System (s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Die Einstufung erfolgt bezüglich der drei Kategorien T, N und M zunächst anhand der Befunde von klinischen Untersuchungen (d. h. klinisch = c als Kennzeichen vor einer Kategorie):

T-Kategorie (Tumor): Zur Bestimmung der lokalen Tumorausbreitung (cT-Kategorie) wird der DRU-Befund herangezogen. Das Ergebnis der Biopsie spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Die Befunde von bereits durchgeführten bildgebenden Verfahren (z. B. TRUS, CT, MRT) müssen berücksichtigt werden.

N-Kategorie (von engl. node = Knoten): Die regionären (umgebenden) Lymphknoten der Prostata befinden sich im kleinen Becken. Ihr Befall kann zu einer Vergrößerung führen und ist mit bildgebenden Verfahren (z. B. Ultraschall, CT, MRT) nicht zuverlässig zu erfassen (erst ab etwa 1cm Durchmesser). Eine Untersuchung erfolgt normalerweise in Abhängigkeit vom Risiko für einen Befall und nur dann, wenn der Befund die Wahl der angestrebten Behandlung beeinflussen kann (z. B. wenn eine kurative = auf Heilung zielende Therapie möglich ist wie, z. B. eine radikale Prostatektomie bzw. Bestrahlung).

M-Kategorie (Metastasen): Die meisten Fernmetastasen finden sich meist im Skelett, am ehesten in der Lendenwirbelsäule und den Beckenknochen (s. auch Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Zur Untersuchung dienen CT und MRT, vor allem aber die Skelettszintigraphie: Hierzu wird eine radioaktive Substanz in die Vene systematisch infundiert, die sich besonders in Umbauzonen des Knochens anreichert und dessen Verteilung gemessen wird (mehr dazu im Lexikon unter Skelettszintigraphie). Eine Anreicherung beweist jedoch keine Metastase, es gibt auch Metastasen, die nicht zur Anreicherung führen. Deshalb ist eventuell eine weitere diagnostische Abklärung nötig.

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf das Risiko für ein erneutes Fortschreiten der Erkrankung (Progression):

• Bei Patienten mit einem Tumor der Kategorien cT1-2a und einem PSA-Wert bis 10 ng/ml und einem Gleason-Score von 6 (niedriges Risiko) sollten keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging erfolgen (Sonographie, MRT, PET/CT).
• Für Patienten mit einem Tumor der Kategorie cT2b oder einem PSA-Wert über 10 ng/ml bis 20ng/ml oder einem Gleason-Score von 7 (mittleres Risiko) kann mangels Daten keine Empfehlung zu bildgebenden Verfahren beim Staging gegeben werden. Der Einsatz bildgebender Verfahren bleibt also dem Arzt überlassen und sollte im Individualfall nur erfolgen, wenn er Einfluss auf die Therapieentscheidung hat.
• Bei Patienten mit einem Tumor cT3-4 oder einem Gleason-Score ≥ 8 sollte vor einer Therapieentscheidung eine CT bzw. MRT der Beckenorgane erfolgen.
• Bei Patienten mit einem cT3-4-Tumor oder einem PSA-Wert über 10 ng/ml oder einem Gleason-Score ≥ 8 oder bestehenden Knochenschmerzen (oder einer pathologisch erhöhten alkalischen Phosphatase im Blut) soll eine Skelettszintigraphie durchgeführt werden. Spezialverfahren (z. B. PSMA-PET/CT) können dabei im Einzelfall die Treffsicherheit erhöhen.

(Eine PET/CT wird im Rahmen des Staging in der Regel nicht empfohlen.)

Weitere Untersuchungen

Abhängig von den Befunden und der geplanten Behandlung kommen im Einzelfall noch weitere diagnostische Untersuchungen zur Anwendung.

So sollen bei einem unklaren Befund der Skelettszintigraphie oder dem Verdacht auf eine Knocheninstabilität durch eine Metastase weitere radiologische und gegebenenfalls neurologische Untersuchungen veranlasst werden (z. B. Röntgen, MRT, CT, PSMA-PET/CT).

Bei Verdacht auf einen lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs (cT3-4 N0 M0) kann zur Bestimmung der klinischen T-Kategorie eine mpMRT durchgeführt werden, wenn eine Strahlentherapie geplant und die MRT zur Festlegung des Zielvolumens notwendig ist.